Das Black Box Prinzip

9783423261302

Fehler? Mach ich doch keine! Ich? Ich habe keinen Fehler gemacht. Das waren die Anderen. Wir machen keine Fehler! Das kommt einem sehr bekannt vor. Oder nicht? Matthew Syed aber beschreibt, wie kostbar es sein kann, sich Fehler genau anzuschauen, zu analysieren, um daraus zu lernen. Und nicht nur das. Auch alte Verfahren, Meinungen, Thesen mal auf den Prüfstein zu legen, hat seinen Sinn. Sein Buch „Das Black BOX PRINZIP – Warum Fehler uns weiterbringen“ versucht, mit dem Klischee aufzuräumen, dass Fehler bloß vertuscht werden sollten. Sicher, im Grunde wissen wir das. Aber wir fallen immer wieder auf unser seit Kindheitstagen eingeprägtes Verhalten zurück, dass Fehler etwas sind, was böse ist. Fehler werden bestraft, statt zum Anlass zu nehmen, sie gründlich zu durchleuchten, wie es dazu kam, wie man es besser machen kann, um in Zukunft diese zu vermeiden. Sprich: wie wir daraus lernen können.

Der Autor stellt sehr viele Beispiele vor, wie wir mit Fehlern umgehen, in welchen Branchen mit Fehlern konstruktiv umgegangen wird und wo und wie sie demonstrativ geleugnet werden. Die Energie, Zeit, Geld und Ressourcen aufbrauchen, nur um zu beweisen, dass der Fehler keiner war, das wir weitermachen sollten wie bisher. Dabei schaut Syed auch in die Vergangenheit, in die Entwicklung, wie in welchen Ländern eine Fehlerkultur entwickelt wurde. Wie es dazu kam, dass Jahrhundertelang an alten Tatsachen festgehalten wurde, anstatt sie einmal einem Test zu unterziehen, ob denn alles seine Richtigkeit hat oder die Menschheit einem Trugschluss unterliegt. Kirche, Machtstrukturen, Obrigkeitsdenken, strenge Hierarchien, all diese sozialen Begebenheiten, schreibt Syed, hinderen uns daran, Fehler zu sehen und sie laut und deutlich zu benennen.

Sehr anschaulich und gut verständlich taucht der Autor in einzelne Geschichten ein. Von dem Ehemann und Vater, der seine Frau bei einer Routineoperation verloren hat und sich nicht beirren ließ, bis herausgefunden wurde, warum das passiert ist und wie dieser Fehler nicht mehr passieren kann. Ihm kam es nicht auf eine Bestrafung an, sondern dass daraus gelernt wird und die Konsequenzen für alle Operationssäle bekannt gemacht werden, damit in diesen mehr Menschenleben gerettet werden können. Der Erfolg gibt ihm recht. In der Flugzeugindustrie ist das Blackboxprinzip gang und gebe. Jeder noch so kleinen Unregelmäßigkeit wird nachgegangen.

Syed hat viele Interviewpartner aus der Industrie zu Wort kommen lassen und führt vor, wie aus einer Idee und vielen Versuchen ein neues Produkt auf den Markt kommen kann. Allein daraus, dass sich jemand über eine Sache ärgert, die nicht richtig funktioniert.

Die Schattenseiten der Fehleranalyse zeigt der Autor anhand der Rechtsprechung in Amerika auf. Seit die DNA Verbrecher überführen kann, kann sie aber auch Unschuldige aus dem Gefängnis befreien. Die Uneinsichtigkeit von Richtern und Polizisten, einen Fehler gemacht zu haben scheint Grenzenlos. Und so sitzen Menschen, obwohl bewiesen ist, dass sie unschuldig sind, noch Jahre hinter Gittern. Gerade diese Unfähigkeit, Fehler einzugestehen, ist ein weiterer wichtiger Punkt in Syeds Buch. Ob es nun Richter in Amerika sind, der Autor vergleicht hauptsächlich Großbritannien und die Vereinigten Staaten, oder Politiker auf beiden Seiten des „großen Teiches“, die Angst, einen Fehler einzugestehen und die dadurch entstehenden Konsequenzen anzugehen, sind enorm. Denn je größer der Mensch ein Machtpotenzial zur Verfügung hat, um so schwerer wiegen die Folgen einer Fehlentscheidung. Dabei geht es meist um Menschenleben. Ob es nun im Gesundheitswesen, mit der noch immer klein gehaltenen Fehlerkultur ist, oder als Politiker, der über Krieg und Frieden entscheiden muss.

Syed stellt zu Recht fest, dass Fehler uns weiterbringen, nur dadurch kommt es zu Fortschritt in allen Bereichen unseres Lebens. Aber wenn „Fehler machen“ immer noch zu oft zu Strafen oder Missachtung führen, statt zu einer Änderung im Betriebsablauf und vielem mehr, ist noch viel Überzeugungsarbeit zu leisten.

https://www.dtv.de/buch/matthew-syed-das-black-box-prinzip-26130/

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Ein Gedanke zu “Das Black Box Prinzip

  1. Ein interessantes Thema für ein Buch. Ich bin auch der Meinung, dass es vielerorts am richtigen Umgang mit Fehlern mangelt. Wir sind nun mal menschlich und deshalb passieren Fehler. So lange wir jedoch aus diesen lernen, statt sie ängstlich unter den Tisch zu kehren, ist das ja nichts schlimmes.

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